Приступные психические расстройства при эпилепсии (сравнительно-возрастной аспект) 14. 01. 11 Нервные болезни

На правах рукописи


ГЛУХАРЕВА ЕКАТЕРИНА ФЕДОРОВНА


ПРИСТУПНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЭПИЛЕПСИИ (СРАВНИТЕЛЬНО–ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ)


14.01.11 – Нервные болезни

14.01.06 – Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


МОСКВА 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"


^ Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Андрей Сергеевич

Доктор медицинских наук Рогачева Татьяна Анатольевна


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ^ Авакян Гагик Норайрович

Доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович



Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.


Защита состоится 26 апреля 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, 1.


Автореферат разослан 20 марта 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпилепсия является междисциплинарной патологией, представляющей проблему, относящуюся как к неврологии, так и к психиатрии (А.И. Болдырев, 1983; Т.А. Рогачева, 1987, 2006; В.А. Карлов, 1995; Калинин В.В., 2005; А.С. Петрухин, К.В.Воронкова, 2006; М.Я. Киссин, 2007 и др.). Несмотря на существенные успехи в изучении эпилепсии, отдельные вопросы клиники нуждаются в дальнейшей разработке, во многом это касается исследования приступной психопатологической симптоматики при данном заболевании.

В настоящее время понятие эпилепсия часто ограничивается рамками основного клинического проявления - судорожного приступа, а психические расстройства нередко рассматриваются как случайно сочетающиеся с припадками. Между тем, эпилептические приступы могут выражаться исключительно или преимущественно различными психическими нарушениями, изменением сознания и эмоциональной сферы, более или менее сложными поведенческими нарушениями (В.В. Ковалев, Л.Я. Висневская, 1993; М.В. Усюкина, 1996; Т.А. Рогачева, 2005; Е.Wyllie, 1993). Это послужило причиной появления термина "припадок психический эпилептический" ("Терминологический словарь по эпилепсии" - Женева, 1975), обозначающего разновидность фокального эпилептического припадка, который характеризуется сложными психическими проявлениями.

Изучение бессудорожных проявлений эпилепсии, в том числе приступных психических расстройств, имеет большое значение для своевременной диагностики заболевания и назначения адекватной терапии. Однако этому аспекту уделяется недостаточное внимание, что приводит к тому, что больные с приступными психическими расстройствами нередко остаются вне динамического наблюдения эпилептологов (М.Я. Киссин, 2006).

Приступные психические нарушения составляют психопатологический компонент эпилептических припадков. Их структура имеет важное диагностическое значение, позволяя установить локализацию очага поражения, оценить этапность патологических состояний, сменяющихся во время приступа. (J. Aicardi , S. Shorvon, 1997; Т.А. Доброхотова, 2006).

В прогностическом плане вариант эпилепсии с психическими пароксизмами принято относить к числу неблагоприятно текущих форм, в связи с быстрым темпом формирования полиморфизма припадков, что дает основания считать психические пароксизмы одним из маркеров более тяжелого течения эпилепсии (А.Л. Максутова, В. Фрешер,1998).

Несмотря на сравнительно большое количество работ, посвященных изучению приступных психических расстройств при эпилепсии (А.С. Петрухин, К.Ю. Мухин, 2000, 2003, 2007; Л.Р. Зенков, 2000; М. Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков, 2002; Л.В. Шалькевич, 2005; Т.А. Рогачева, 2006; М.Я. Киссин, 2007; В.А. Жмуров, 2007; D.R. Fish., S.J. Smith, L.F. Quesney et al., 1993; C.E. Polkey, C.D. Binnie, 1995; J. Aicardi, S. Shorvov, 1997; и др.), до сих пор сохраняются значительные трудности в разграничении и систематике этих нарушений, вызывает непрекращающиеся дискуссии классификация приступов с психопатологическими феноменами. Отсутствуют сведения о клинико-возрастных особенностях начальных проявлений и дальнейшей динамики эпилепсии, дебютирующей с приступных психических расстройств. Не нашел своего решения и вопрос оптимизации терапии припадков данного типа.

Цель исследования – установление клинических особенностей приступных психических расстройств при эпилепсии у пациентов различных возрастных групп, для повышения качества диагностики, уточнения прогноза и оптимизации терапии данного заболевания.

^ Задачи исследования:

1. Выявить и дать оценку клиническим проявлениям приступных психических расстройств при эпилепсии.

2. Изучить особенности клинических проявлений приступных психических расстройств в зависимости от возраста дебюта болезни, гендерных различий, формы эпилепсии, локализации и латерализации очага эпилептической активности.

3. Определить клинико-возрастные особенности течения эпилепсии, манифестирующей приступными психическими расстройствами, уточнить прогноз заболевания при данном типе дебюта.

4. Установить прогностические факторы, определяющие течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств.

5. Разработать рекомендации для рационального использования антиэпилептических средств в терапии эпилепсии с приступными психическими расстройствами.

^ Научная новизна. Впервые, c позиций единой методологии, проведено комплексное изучение структуры и динамики приступных психических расстройств при эпилепсии у пациентов различных возрастных групп, в разные периоды болезни. Выявлены клинико-возрастные особенности приступных психических расстройств у детей, подростков и взрослых, страдающих эпилепсией.

Впервые установлены закономерности течения эпилепсии дебютирующей с приступных психических расстройств. Определены факторы, предопределяющие прогноз течения эпилепсии при данном типе дебюта.

Разработаны дифференцированные терапевтические подходы с учетом локализации и латерализации фокуса эпилептической активности, показана степень их эффективности при коррекции различных пароксизмальных психопатологических феноменов.

^ Практическая значимость. Полученные данные позволяют максимально адекватно использовать антиэпилептические препараты, сократить частоту приступов и повысить качество жизни пациентов.

Разработанные терапевтические подходы, с учетом локализации и латерализации очага эпилептической активности, могут быть использованы широким кругом клиницистов при лечении больных эпилепсией.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления приступных психических расстройств, а также течение эпилепсии у детей и взрослых имеют свои отличия. Клинические проявления при дебюте эпилепсии зависят от этапа онтогенетического развития центральной нервной системы. По мере увеличения возраста дебюта растет вариабельность клинических проявлений психопатологических расстройств в структуре простых парциальных припадков, происходит усложнение клинических проявлений сложных парциальных приступов, нарастает их длительность.

2. Течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств характеризуется неблагоприятным типом, наблюдаемым во всех возрастных группах. У пациентов с дебютом заболевания в детском и подростковом возрасте преобладает среднепрогредиентный вариант течения. У взрослых пациентов доминирует быстропрогредиентный вариант течения.

3. Эффективность лечения приступных психических расстройств в рамках эпилепсии значительно повышается, если при выборе антиэпилептического средства учитывать не только форму эпилепсии и тип припадков, но и локализацию и латерализацию эпилептического очага.

4. Окскарбазепин обнаруживает наибольшую результативность при правосторонней латерализации очага эпилептической активности. При левосторонней латерализации очага достоверно лучшие результаты выявляет карбамазепин. При лобной локализации очага, клинически проявляющейся приступными психическими расстройствами, предпочтение имеет топирамат. Окскарбазепин является препаратом выбора в терапии парциальных припадков с психическим компонентом при височной локализации.

5. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться только в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем, что позволяет повысить эффективность лечения и является профилактикой развития прогредиентности течения эпилептического процесса.

^ Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Российской детской клинической больницы (РДКБ), ФГУ "Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", городской детской клинической психиатрической больницы №6 Департамента здравоохранения г. Москвы, городской психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебных программах сертификационных курсов и курсов обучения ординаторов и аспирантов на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.

^ Апробация работы. Официальная апробация работы состоялась на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 18. 05. 2009 г.

^ Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Российской конференции "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии" (Москва 2007); 15-ом Российском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2008); Российской конференции "Реализация подпрограммы "психические расстройства" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями" (Москва 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 2 статьи в центральных печатных изданиях).

^ Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 187 источников (отечественных - 111, иностранных авторов - 77). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 12 таблицами.

Диссертация выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н.Н., заведующий кафедрой - профессор Петрухин А.С.), на базе отделения психоневрологии детей младшего возраста Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор Ваганов Н.Н., заведующая отделением – к.м.н. Ильина Е.С.), на базе отделения экзогенно-органических нарушений и эпилепсии ФГУ "Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (директор института - д.м.н., профессор Краснов В.Н., заведующая отделением – д.м.н. Рогачева Т.А.), на базе детской психиатрической больницы № 6 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач профессор Кожевникова В.Ю., заведующая отделением Гоман О.В.)
^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследованы 160 больных с различными формами эпилепсии в возрасте от 2-х. мес. до 60 лет (муж. - 81 чел., жен. - 79 чел), в клинической картине заболевания которых имели место парциальные приступы, сопровождающиеся нарушением психических функций. Среди 160 обследованных, у 74 пациентов, что составило 46,3%, приступные психические расстройства являлись первыми проявлениями болезни. У остальных 86 больных (53,7%) эпилепсия дебютировала генерализованными судорожными припадками.

Для достижения цели исследования и выполнения его задач все пациенты (160 человек) были разделены на три возрастные группы: с дебютом эпилепсии в детском, подростковом и взрослом возрасте (рис.1). Такое разделение позволило осуществить возрастной анализ частоты встречаемости приступных психических расстройств в дебюте эпилепсии, оценить их последующую динамику, а также определить критерии, способствующие повышению качества диагностики и оптимизации терапии данного заболевания.

.


























Рис. 1 Распределение больных эпилепсией, с приступными психическими расстройствами, в зависимости от возраста дебюта заболевания.

Основными методами исследования являлись: анамнестический, катамнестический, неврологический, клинико-психопатологический, электроэнцефалографический, нейровизуализационный, фармакокинетичес- кий, статистический. В работе использовалась Международная классификация эпилептических припадков (Киото, 1981) и эпилепсии (Нью-Дели,1989).

Клинические методы включали: анализ акушерского анамнеза, состояния детей в период новорожденности и в последующие периоды жизни; изучение динамики психомоторного и речевого развития; изучение анамнеза заболевания (установление точного времени возникновения и детальное описание характера первого припадка, частоты и характера последующих припадков); исследование соматического и неврологического статусов пациентов.

Эффективность терапии оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления (ШОКВ), шкалы оценки побочных эффектов антиэпилептических препаратов, шкалы тяжести припадков.

Проводили визуальный и математический анализ биоэлектрической активности мозга. Визуальный анализ осуществляли на основе классификации Е.А. Жирмунской (1993) целостных паттернов ЭЭГ. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2с. с последующим картированием по системе "BRAINSYS" (Россия). Динамику ЭЭГ на каждом этапе терапии определяли по разности между количественными показателями структурно-топографических особенностей ЭЭГ на данном периоде лечения и предыдущей записью.

При статистической обработке результатов определяли М среднюю арифметическую величину в группе, m - среднюю ошибку среднеарифметической величины. На основании этих показателей из числа наблюдений в группе (n) вычисляли Т- критерий Стьюдента, критерий Фишера, затем определяли p - достоверность различий между средними показателями сравниваемых вариационных рядов. Различия считали достоверными при уровне значимости p=0,05. Все показатели рассчитывали по общепринятым формулам с использованием компьютерной программы Excel 7,0. Нормализованность распределения проверялась при помощи статистического пакета "Statistica 6.0". Характер и тесноту связи различных показателей определяли с помощью вычисления коэффициента корреляции r для простых вариационных рядов. При этом связь считали слабой при r от 0 до 0,29, средней - от 0.3 до 0,69, сильной от 0.7 до 1. Если коэффициент корреляции превышал свою ошибку не менее чем в 3 раза, он считался достоверным. Для оценки полученных результатов применялся также факторный анализ, использовался критерий знаков, метод частотно-дискриминантного анализа с использованием шкалы "статистической оценки частотных различий" (Шорников Б.С., 1979).


^ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возрастные особенности структуры и частоты приступных психических расстройств в дебюте эпилепсии

Анализ клинических проявлений приступных психических расстройств в дебюте эпилепсии выявил их большое разнообразие у пациентов всех возрастных групп. Последнее было представлено простыми парциальными приступами (ППП - 33 чел, что составило 44,6% случаев), сложными парциальными приступами (СПП - 27 чел./36,5 % случаев) и приступами, начинающимися с простых либо сложных парциальных припадков с последующей их вторичной генерализацией (ВГП - 14 чел./18,9% случаев).

Оценка ведущего психопатологического синдрома в структуре ППП, встречающихся в качестве первых проявлений заболевания, позволила разделить всех больных на несколько групп и выделить: галлюцинаторный синдром, состояния дереализации /деперсонализации, состояния "уже виденного", "уже пережитого", "никогда не виденного"; синдромы аффективных, идеаторных, речевых нарушений; дисмнестических расстройств; сенестопатический синдром (рис. 2).



^ Рис. 2 Структура простых парциальных приступов в дебюте эпилепсии

Выявлено, что у наибольшего числа обследованных больных первыми проявлениями заболевания явились приступы "уже виденного", "уже пережитого", "никогда не виденного", а также приступы дереализации и галлюцинаторные припадки (21%; 21%; 15% соответственно). Среди галлюцинаторных расстройств достоверно чаще (р
В отличие от простых парциальных припадков, сложные парциальные приступы с психическим компонентом (психомоторные припадки) сопровождались отчетливыми нарушениями сознания с последующей амнезией и характеризовались внезапным появлением каких-либо автоматизированных движений. Клинические проявления автоматизмов были разнообразны - от сравнительно простых автоматизированных действий в виде кратковременных оперкулярных (48%), речевых автоматизмов (26%), до сложных состояний с картиной внешне целесообразных поступков и полной отрешенности от окружающего, в момент которых больные неожиданно могли раздеваться, снимать обувь, стряхивать с себя что-то, хлопать в ладоши, приседать (15%), находясь в состоянии помраченного сознания, совершали различные перемещения, при этом внешне их поведение выглядело вполне упорядоченным (11%).

Анализ клинико-возрастных особенностей дебюта эпилепсии с ППП, СПП и ВГП, в структуре которых имеются психические компоненты, показал их неоднородность.

Обнаружено, что дебют эпилепсии с ППП с психическим компонентом наблюдается у пациентов старше 6 лет и отсутствует в группе грудного, раннего детского и дошкольного возраста. Кривая возраста дебюта имеет два отчетливых подъема. У детей 7-14 лет и лиц старше 18 лет психические припадки, как первые проявления заболевания, встречаются достоверно чаще, чем у подростков (ri=2,37 и 2,0 соответственно).

Показано, что по мере увеличения возраста дебюта заболевания, увеличивается вариабильность клинических проявлений ведущего психопатологического синдрома в структуре простых парциальных приступов. Так, если в школьном возрасте первыми проявлениями эпилепсии являлись дисмнестические припадки, пароксизмы зрительных галлюцинаций, приступы дереализации, то при дебюте заболевания в подростковом и взрослом возрастах приступные психопатологические расстройства были представлены в полном объеме. Обнаружено, что у детей до 7-8-летнего возраста пароксизмальные «феномены психического отчуждения» не встречаются. У детей 7 и 8-летнего возраста психосенсорные нарушения отмечаются только в отношении восприятий внешних предметов и людей. Сложные нарушения реальности окружающего мира и личности регистрируются начиная с 13-14-летнего возраста.

Установлено, что психомоторные припадки (СПП), как и простые парциальные припадки (ППП) с психическим компонентом, достоверно чаще отмечаются в детской и взрослой возрастных группах (ri=4,0). В отличие от дебюта с ППП, СПП встречаются у детей всех возрастов. Отмечено, что в группе лиц старше 18 лет, по мере увеличения возраста, частота встречаемости психомоторных припадков, как первых проявлений заболевания, падает (r=0,63). У лиц старше 25 лет, данный клинический дебют отсутствует.

Показано, что дебют эпилепсии с простых (ППП) и сложных парциальных приступов (СПП) с психическим компонентом с последующей их вторичной генерализацией (ВГП) встречается у пациентов с началом заболевания старше 6 лет и преобладает в возрастной группе старше 18 лет. При этом достоверно чаще первыми проявлениями являются ППП (ri=3,8) - приступы зрительных и слуховых галлюцинаций, аффективные, дисмнестические, сенестопатические приступы и приступы дереализации.

^ Соотношение пола, возраста дебюта, формы эпилепсии, локализации и латерализации эпилептического очага с типом приступных психических расстройств.

Анализ гендерных различий показал, что дебют с простых парциальных приступов (ППП) достоверно чаще наблюдается у лиц женского пола (р
При сопоставлении формы эпилепсии и типа приступных психических расстройств оказалось, что ППП в дебюте эпилепсии преобладают у пациентов с криптогенной формой эпилепсии (60%), ВГП – у больных с симптоматической формой заболевания (61%), однако ни в одной из исследуемых групп различия не достигали статистически значимого уровня. СПП в равной степени встречались у пациентов с криптогенной и симптоматической эпилепсией.

Сопоставление типа припадков, структура которых представлена различными психопатологическими нарушениями с локализацией очага эпилептической активности, показало статистически достоверную представленность височной локализации, второе место занимала лобно-височная локализация. Это касалось лиц всех возрастных групп (рис.3).

^ Рис.3. Локализация эпилептического очага у лиц различных возрастных групп.


Установлено, что при дебюте эпилепсии с простых парциальных приступов (ППП), сложных парциальных и вторично-генерализованных припадков (СПП, ВГП), левосторонняя локализация обнаруживалась в 51%; 66% и 75% случаев соответственно. Правосторонняя локализация встречалась в 31%; 18% и 15 % наблюдений соответственно. Билатеральные очаги выявлялись в 18% случаев при дебюте заболевания с ППП и СПП и в 10%, когда первыми проявлениями эпилепсии являлись ВГП. Иными словами, при всех типах приступов, кроме ППП, преобладала левосторонняя латерализация фокуса патологической активности.

Оказалось, что при дебюте эпилепсии в детском возрасте, левосторонняя локализация эпилептического очага встречается реже, чем у подростков и взрослых. Хотя различия и не достигали статистически значимых значений.

Анализ соотношения типа приступных психических расстройств с локализацией и латерализацией фокуса патологической активности показал, что парциальные припадки с психопатологическими проявлениями (ППП, СПП) связаны с поражением как доминантного, так и субдоминантного полушария. Определяющим является феноменологическая представленность психопатологической симптоматики приступов. Исключение составляли галлюцинаторные (зрительные) припадки, приступы моторной и сенсорной афазии, оперкулярные и речевые автоматизмы, при которых очаг патологической активности располагался исключительно в доминантном полушарии.

^ Течение пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии

с психических пароксизмов (клинико-возрастные особенности).

Анализ динамики пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии с психических пароксизмов позволил среди 74 наблюдаемых больных выделить 2 варианта течения заболевания: благоприятный (13.5% - 1-ая группа) и неблагоприятный (86.5% - 2-ая группа).

В группу больных с благоприятным течением включены лица у которых клиническая картина на протяжении всего заболевания была представлена либо изолированными приступными психическими расстройствами, в ряде случаев, с урежением их частоты, либо трансформацией вторично-генерализованных приступов в простые или сложные парциальные приступы, которые ранее составляли ауру припадка.

Неблагоприятный тип течения развивался в двух направлениях: либо по пути формирования полиморфизма приступов, либо, достоверно чаще, по пути усложнения структуры инициального приступа с трансформацией его во ВГП, т.е. появлением клинического феномена вторичной генерализации.

Достоверное преобладание неблагоприятного течения эпилепсии наблюдалось во всех возрастных группах (94%, 92%, 76 % случаев при дебюте эпилепсии в детском, подростковом и взрослом возрасте соответственно).

В зависимости от степени прогредиентности эпилептического процесса, все больные были разделены на три группы: медленно-прогредиентное или малопрогредиентное течение (15% случаев), среднепрогредиентное течение (59% случаев), быстропрогредиентное течение (26% случаев).

Малопрогредиентное или медленно-прогредиентное течение заболевания характеризовалось наличием в клинической картине мономорфных вторично-генерализованных приступов. М.В. Усюкина (1996) относит такое течение к относительно благоприятному варианту эпилепсии. В нашем исследовании, данный вид течения эпилепсии благоприятным назвать нельзя, так как мономорфные приступы были представлены вторично-гненерализованными припадками, которые с течением времени трансформировались из простых и сложных парциальных приступов, что свидетельствовало об ухудшении состояния, в виде появления феномена вторичной генерализации.

Среднепрогредиентное и быстропрогредиентное течение эпилепсии характеризовалось наличием полиморфных приступов в клинической картине заболевания, различия определялись сроками формирования полиморфизма. К среднепрогредиентному варианту течения отнесены пациенты с формированием полиморфных приступов в течение 5 и более лет, после дебюта эпилепсии.

Быстропрогредиентный вариант течения эпилепсии характеризовался наиболее стремительным формированием полиморфных приступов, уже в первые 2 года заболевания. В ряде случаев (17%) формирование полиморфизма приступов наступало еще стремительнее, уже после 2-х месяцев дебюта заболевания.

Результаты данного фрагмента исследования позволили выявить особенности течения эпилепсии в зависимости от возраста дебюта заболевания. Установлено, что при дебюте эпилепсии с приступных психических расстройств в возрасте до 18 лет (детская и подростковая подгруппа), у достоверного большинства пациентов (92-94%) стоит ожидать неблагоприятного течения болезни с преобладанием среднепрогредиентного варианта, с формированием полиморфизма приступов в течение 5 и более лет заболевания. При дебюте эпилепсии с приступных психических расстройств во взрослом возрасте (старше 18 лет), у части больных (24%) возможно благоприятное течение эпилепсии, если же имеет место неблагоприятный тип, то степень его прогредиентности может быть стремительной, с появлением полиморфизма приступов уже после 2-х месяцев заболевания.

^ Приступные психические расстройства при дебюте эпилепсии

с генерализованных судорожных приступов.

Как уже указывалось выше, среди 160 обследованных больных эпилепсией, в клинической картине которых имели место парциальные припадки, сопровождающиеся нарушением психических функций, у 86 больных (53,7%) эпилепсия дебютировала генерализованными судорожными припадками. На основе клинико-динамического исследования пациентов этой группы первоначально было выделено 2 типа течения данной формы эпилепсии: относительно благоприятный (16%) и неблагоприятный (84%). Достоверное преобладание неблагоприятного течения эпилепсии наблюдалось во всех возрастных группах: в 74% случаев при дебюте эпилепсии в детском возрасте, в 84% случаев - в подростковом возрасте и в 94 % случаев, при дебюте во взрослом возрасте.

Относительно благоприятный вариант течения характеризовался трансформацией ночных генерализованных приступов в дневные парциальные припадки с психопатологическими проявлениями, с последующим урежением частоты последних.

Неблагоприятный вариант течения развивался в 2 направлениях: по пути формирования полиморфизма припадков (48,5%), либо по пути трансформации как ночных, так и дневных генерализованных приступов во вторично-генерализованные приступы с аурой в виде различных психопатологических нарушений (51,5%).

Среди наиболее частых вариантов неблагоприятного течения эпилепсии с приступными психическими расстройствами, при дебюте с генерализованных судорожных приступов, наблюдались следующие: присоединение дневных простых парциальных (26%) и сложных парциальных (22.5%) "психических" приступов к ночным генерализованным судорожным приступам, трансформация первично-генерализованных приступов во вторично-генерализованные (22.5%).

В зависимости от степени прогредиентности эпилептического процесса выделены следующие его варианты: медленно-прогредиентное или малопрогредиентное (14%), среднепрогредиентное (42%), быстропрогредиентное течение (28%).

Малопрогредиентное течение характеризовалось наличием мономорфных вторично-генерализованных приступов, которые трансформировались из первично-генерализованных. При среднепрогреди- ентном варианте отмечалось формирование полиморфизма приступов, которое наступало в течение 5 и более лет, после дебюта эпилепсии. Быстропрогредиентный вариант отличался своей стремительностью. Для данного типа течения характерным являлось формирование полиморфизма приступов уже в первые 2 года заболевания, c тенденцией к серийному их течению.

Сравнительно-возрастной анализ вариантов течения эпилепсии при дебюте с генерализованных судорожных приступов, с последующим появлением приступных психических расстройств, показал, что при дебюте заболевания в детском возрасте, процент благоприятного течения эпилепсии выше, чем при дебюте в подростковом и взрослом возрасте (26%, 16%, 6% соответственно), а степень прогредиентности заболевания наиболее стремительна у лиц взрослого возраста, старше 18 лет (рис.4).

^ Рисунок 4. Варианты течения эпилепсии при дебюте с генерализованных судорожных приступов

Таким образом, результаты исследования, посвященные изучению клинико-возрастных особенностей течения пароксизмального синдрома, показали, что общими тенденциями являются присоединение новых типов припадков, как генерализованных, так и парциальных. Это касалось всех наблюдаемых форм эпилепсии. Присоединение новых типов приступов отмечалось спустя некоторое время и служило индикатором прогноза тяжести течения болезни.

Течение эпилепсии следует определенным закономерностям в смене пароксизмальных состояний. Заболевание, манифестирующее большими судорожными припадками, в ряде случаев, в последующем видоизменяется: судорожные припадки сменяются бессудорожными пароксизмами различной психопатологической структуры. Эволютивная динамика собственно эпилептических феноменов наиболее заметна в подростковом и юношеском возрасте и на этапе зрелости, что соответствует данным физиологии и психологии о времени созревания и дифференциации мозговых функций, а также концепции психического дизонтогенеза.

^ Предикторы прогноза течения пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии с приступных психических расстройств.

Для определения факторов, способных оказать влияние на течение эпилептического процесса, было проведено сопоставление социо-демографических, клинико-анамнестических, нейровизуляционных, электроэнцефалографических, фармакологических показателей, данных катамнеза в группах больных с благоприятным и прогредиентным течением.

Исследование предикторов прогноза течения пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии с приступных психических расстройств, показало, что среди всех учтенных факторов ведущими прогностически неблагоприятными являются наличие сопутствующей соматической патологии и анте - и перинатальной патологии. Второй частотой распределения явился фактор постнатальной патологии, превосходящий показатель 1-ой группы в 1,22 раза.

Выявлено, что доминирующим типом припадков в дебюте эпилепсии, при благоприятном варианте течения, являются простые парциальные припадки, а именно: приступы дереализации и идеаторные припадки; при неблагоприятном течении (2-ая группа) – сложные парциальные приступы (р
Проведенный анализ обнаружил одинаковую частоту встречаемости височной и лобно-височной локализации у больных двух групп наблюдений.

При этом правосторонняя локализация преобладала среди пациентов с благоприятным течением, в то время как в группе с неблагоприятным течением, доминирующей была левосторонняя локализация очага патологической активности.

Выявлена зависимость между локализацией первичного очага эпилептической активности, его частотно-амплитудными ЭЭГ характеристиками, частотой и скоростью формирования "зеркального" очага.

Динамический ЭЭГ контроль показал, что у больных с левополушарной локализацией быстро, уже через 3,8± 0,7 года наступала генерализация судорожной активности с появлением высоко амплитудных билатерально синхронных пароксизмов на фоне гиперсинхронизации корковой ритмики, а также достаточно быстрым вовлечением в процесс симметричных отделов правого полушария. Правосторонние очаги длительное время сохраняли "локальность" при отсутствии выраженных изменений фоновой ритмики и наличия десинхронизированного типа ЭЭГ кривой. У этих больных генерализация патологической активности и формирование "зеркальных" очагов возникали спустя 9,4 ± 2,3года.

Иными словами, при левополушарной локализации эпилептического очага, генерализация судорожной активности и вовлечение в процесс симметричных отделов контралатерального полушария наступает в 2,4 раза быстрее, чем при правосторонней локализации фокуса.

Факторный анализ с применением варимакс ротации среди 38 переменных выделил три главных фактора, влияющих на исход болезни (табл.1). В первый фактор вошли четыре признака: позднее начало терапии, тип припадка, низкая информированность населения о симптомах болезни, недостаточное внимание к приступам co стороны врачей общей лечебной сети. Вторая группа признаков состояла из трех показателей: наличие морфологических изменений в головном мозге, дополнительные экзогенные вредности (инфекционные заболевания - острые или обострения хронических, травмы головного мозга, интоксикации), нарушения приема АЭП. Третий фактор был представлен двумя составляющими: назначение врачом субтерапевтических доз АЭП, прием препаратов снижающих концентрацию АЭП.

^ Таблица 1. Причины, способствующие прогредиентности течения пароксизмального синдрома у лиц различных возрастных групп




Factor

Factor

Factor

Позднее начало терапии

0,850732

0,131107

0,217946

Нарушения приема АЭП

-0,065799

0,806628

0,053531

Низкая информированность населения о симптомах болезни

0,742324

0,069631

0,238497
^

Тип припадка

0,847291

0,129268

0,114304

«Субтерапевтические» дозы АЭП, назначаемые врачом

0,132420

-0,054899

0,829389

Наличие морфологических изменений в головном мозге

-0,131087

0,777237

-0,008734
^

Дополнительные экзогенные вредности

0,078333

0,739702

0,311832

Прием препаратов снижающих концентрацию АЭП

0,202889

0,275602

0,748354

Недостаточное внимание к приступам co стороны врачей общей лечебной сети.

0,738795

-0,130954

0,306479



Таким образом, своевременная диагностика, правильно назначенная терапия являются основными предикторами лучшего исхода заболевания. На благоприятный прогноз в отношении течения пароксизмального синдрома может указывать дебют болезни с ППП (приступов "отчуждения", идеаторных припадков). Среди всех учтенных факторов "патологической почвы" ведущим прогностически неблагоприятным является наличие сопутствующей соматической патологии. Второй частотой распределения является фактор постнатальной патологии.

^ Терапия приступных психических расстройств при эпилепсии.

Целью настоящего фрагмента исследования явилась разработка дифференцированного терапевтического подхода, направленного на повышение контроля над припадками у больных эпилепсией с приступными психическими расстройствами.

Проведено изучение сравнительной эффективности антиконвульсантов – окскарбазепин и топирамат, в зависимости от локализации очага эпилептической активности. Результаты исследования основаны на динамическом контроле за 36 больными с симптоматической парциальной эпилепсией. Возраст испытуемых варьировал от 17 до 48 лет и в среднем составлял 28,3 ±7,1 года. У 19чел. (1-ая группа) была височная локализация фокуса эпилептической активности, у 17чел. (2-ая группа) – лобная локализация. Каждая группа была разделена на 2-е подгруппы. Больные 1-ой подгруппы обоих групп получали окскарбазепин, 2-ой подгруппы - топирамат. Анализируемый период составил 2 месяца.

Оценка показателей терапевтической эффективности топирамата и окскарбазепина при лечении парциальных припадков с психическим компонентом обнаружила, что оба препарата обладают результативностью в устранении данных пароксизмальных расстройств. Вместе с тем, анализ сравнительной эффективности указанных препаратов выявил статистически достоверные различия их действия, в зависимости от локализации фокуса эпилептической активности (r=0,58).

Терапевтический эффект при введении топирамата в схему лечения был отмечен в 55,6% случаях у больных с височной эпилепсией, против 100% пациентов с лобной эпилепсией, из которых у 25% достигнута полная редукция приступов.

При включении в схему лечения окскарбазепина уменьшение частоты припадков более чем на 50% было зафиксировано у 70% больных с височной эпилепсией, против 44,4% в подгруппе пациентов с лобной эпилепсией.

На втором этапе проводилось сравнительное изучение эффективности окскарбазепина и карбамазепина, в зависимости от латерализации фокуса эпилептической активности.

Материалом исследования явились 42 больных обоего пола с симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией в возрасте от 7 до 53 лет. Каждая группа была разделена на 2-е подгруппы. Больные 1-ой подгруппы обоих групп получали окскарбазепин, 2-ой подгруппы - карбамазепин. Анализируемый этап лечения составил 45дней.

Клиническая оценка результатов показала, что оба препарата являются эффективными средствами в терапии парциальных припадков с психическими симптомами, включающими специфические сенсорные симптомы (зрительные, обонятельные, слуховые, вкусовые). При этом, анализ сравнительной эффективности антиконвульсантов, применяющихся в лечении эпилепсии с парциальными припадками: карбамазепина и окскарбазепина показал их разную терапевтическую эффективность в зависимости от латерализации фокуса эпилептической активности. Снижение частоты приступов по сравнению с исходной величиной к 45 дню терапии было отмечено у 62,9% больных с левосторонней локализацией фокуса эпилептической активности, принимающих карбамазепин и у 35,3%, находящихся на лечении окскарбазепином. Терапевтический эффект при правосторонней локализации эпилептического очага был достигнут у 69,2% пациентов, принимающих окскарбазепин и у 30,8% пациентов, находящихся на лечении карбамазепином.

Принимая во внимание высокую эффективность вальпроатов в терапии различных форм эпилепсии, на третьем этапе проводилось исследование динамики пароксизмального синдрома, ЭЭГ- параметров и показателей фармакокинетики у больных эпилепсией на фоне одномоментной замены депакина хроно на конвулекс ретард, с сохранением суточной дозировки препарата и её дневного распределения.

Под наблюдением находился 21 пациент в возрасте от 18 до 46 лет. Доза анализируемого лекарственного средства колебалась от 1000 до 1750 мг/ сутки.

Запись ЭЭГ проводили на фоне приема депакина хроно, а также на 3-й, 14-й и 28-й дни терапии препаратом конвулекс ретард. Концентрация конвулекса определялась на 14 день приема препарата.

У достоверного большинства пациентов (90%), замена депакина на конвулекс не вызвала изменений в течение пароксизмального синдрома на протяжении анализируемого периода времени.

Вместе с тем, исследование биоэлектрической активности головного мозга, проведенное после 3-х дней приема конвулекса, выявило достоверное изменение структуры основного ритма. В альфа-диапазоне значительно усиливались полосы медленно волновых частот 7-9 Гц. Спектральная мощность полос 9-10 Гц резко снижалась. На 14 день терапии конвулексом у большинства больных (78%), по сравнению с фоном, наблюдалось дальнейшее усиление медленно волнового спектра дельта- тета- и альфа-диапазонов. К 28 дню терапии конвулексом дизритмия продолжала усиливаться, нарастала разрядная активность.

По изменению максимальной концентрации все испытуемые разделились на две противоположные по результатам, но равные по числу случаев группы. В первую группу вошли пациенты, у которых наблюдалось повышение максимальной концентрации. В этой группе разница между максимальной концентрацией конвулекса (CmaxК) и максимальной концентрацией депакина (CmaxД) в среднем составляла +22,3 3,1 мкг/мл. Во вторую группу вошли больные, для которых было характерно, напротив, снижение максимальной концентрации вальпроата в сыворотке крови после проведенной замены. Средняя величина этого показателя (CmaxК - CmaxД) равнялась -27,7 4,6 мкг/мл.

Таким образом, результаты исследования позволили подтвердить мнение ряда авторов о том, что парциальные психические припадки относятся к числу фармакорезистентных. При выборе антиконвульсивной терапии для купирования приступных психических расстройств необходимо учитывать не только форму эпилепсии и тип припадков, но и латерализацию и локализацию очага эпилептической активности, что позволяет повысить контроль над припадками. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться только в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных эпилепсией и является профилактикой развития прогредиентности течения эпилептического процесса.


ВЫВОДЫ

1. Приступные психические расстройства встречаются у пациентов различных возрастных групп, на разных этапах эпилептического процесса. Они представлены простыми парциальными, сложными парциальными и вторично-генерализованными приступами (45%, 36%, 19%, соответственно). Клинические проявления простых парциальных приступов включают аффективные, идеаторные, речевые, дисмнестические, сенестопатические, галлюцинаторные феномены, приступы дереализации/деперсонализации, припадки, протекающие по типу «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного». Клиника сложных парциальных приступов разнообразна - от элементарных автоматизмов до сложных состояний.

2. Простые парциальные приступы в дебюте эпилепсии преобладают у пациентов с криптогенной формой эпилепсии и у лиц женского пола во всех возрастных группах. Сложные парциальные приступы в равной степени встречаются при криптогенной и симптоматической эпилепсии, не имея гендерных различий.

3. Клинические проявления приступных психических расстройств, а также течение эпилепсии у детей и взрослых имеют свои отличия, которые определяет этап онтогенетического развития центральной нервной системы. По мере увеличения возраста, растет вариабельность клинических проявлений психопатологических расстройств в структуре простых парциальных приступов, происходит усложнение клинических проявлений сложных парциальных припадков, нарастает их длительность.

3.1. У пациентов 7-14 лет (дети) и старше 18 лет (взрослые), простые парциальные психические припадки, как первые проявления заболевания, встречаются достоверно чаще, чем у подростков. У детей до 7-летнего возраста данный тип дебюта отсутствует. Кривая возраста дебюта эпилепсии со сложных парциальных приступов обладает двумя отчетливыми пиками - детский, том числе до 7 лет и взрослый возрастные периоды. В группе пациентов старше 18 лет, по мере увеличения возраста, частота встречаемости психомоторных припадков, как первых проявлений заболевания падает. У пациентов старше 25 лет, данный клинический дебют отсутствует.

4. Течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств во всех возрастных группах характеризуется доминированием неблагоприятного типа. В детском и подростковом возрасте преобладает среднепрогредиентный вариант течения, во взрослом возрасте доминирует быстропрогредиентный вариант.

4.1. Благоприятными прогностическими факторами, определяющими течение заболевания, являются: дебют болезни с простых парциальных приступов, правосторонняя локализация очага патологической активности, раннее начало терапии, в течение 1 года. К ведущим прогностически неблагоприятным факторам относятся: наличие сопутствующей соматической патологии, вредности анте - и перинатального периода, фактор терапии.

5. Учет клинических особенностей проявлений приступных психических расстройств, ориентирующих в отношении топической диагностики и латерализации эпилептического очага, позволяет осуществлять дифференцированную фармакотерапию и добиваться эффективного контроля над течением эпилептического процесса.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При терапии эпилепсии с правосторонней латерализацией очага эпилептической активности наибольшую результативность обнаруживает окскарбазепин, при левосторонней - достоверно лучшие результаты выявляет карбамазепин.

2. При лобной локализации очага, клинически проявляющейся приступными психическими расстройствами, предпочтение имеет топирамат. Окскарбазепин является препаратом выбора в терапии парциальных припадков с психическим компонентом при височной локализации.

3. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем, что позволяет повысить эффективность лечения и является профилактикой развития прогредиентности течения эпилептического процесса.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рогачева Т.А., Глухарева Е.Ф. Пароксизмальные психические расстройства у больных эпилепсией // Материалы Российской конференции "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии". - М.-2007 - С.151-152.

2. Петрухин А.С., Рогачева Т.А., Глухарева Е.Ф. Дифференцированные подходы к лечению пароксизмальных психических расстройств у больных эпилепсией // Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство", 15-ый. Тезисы докладов. - М.- 2008 - С.120-121.

3. Рогачева Т.А., Петрухин А.С., Мельникова Т.С., Вакуленко Н.А., Глухарева Е.Ф. О взаимозаменяемости препаратов вальпроевой кислоты в терапии эпилепсии//Ж. Лечащий врач. - 6. - 2008 - С.42-45.

4. Рогачева Т.А., Глухарева Е.Ф. Терапия пароксизмальных психических расстройств у больных эпилепсией// Материалы общероссийской конференции. - М. - 2008 - С. 137-138.

5. Глухарева Е.Ф., Петрухин А.С., Рогачева Т.А. Клинико-возрастные особенности пароксизмальных психических расстройств в дебюте эпилепсии // Ж. Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. – 10. - 2009 - С. 9-13.

6. Глухарева Е.Ф., Рогачева Т.А., Петрухин А.С. Течение пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии с психических пароксизмов (клинико-возрастные особенности) //Материалы общероссийской конференции и психиатрической ассоциации стран Восточной Европы и Балкан «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». - М. – 2009 – С. 94-95.

7. Петрухин А.С., Рогачева Т.А., Глухарева Е.Ф. Соотношение типа пароксизмальных психических расстройств с латерализацией фокуса патологической активности у больных эпилепсией //Материалы общероссийской конференции и психиатрической ассоциации стран Восточной Европы и Балкан «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». - М. – 2009 – С. 104-105.