Начало 2013 г. было ознаменовано важным событием в медицинском сообществе Казахстана – 15-16 января в г. Алматы состоялся Международный конгресс «Инновационные методы диагностики и лечения эпилепсии. Взаимодействие психоневрологических, нейрохирургических служб и Общественного Объединения SVS Nevro в оказании помощи пациентам с эпилепсией».
На данном мероприятии не было случайных людей. В числе приглашенных докладчиков — выдающиеся специалис-ты в области неврологии, эпилептологии и нейрохирургии России, Казахстана, США, Бельгии и других стран. В числе слушателей, помимо казахстанских специалистов, были их коллеги из Узбекис-тана и Киргизии. Для всех участников Конгресса данное мероприятие стало ценным источником новой информации о достижениях мировой неврологии и эпилептологии, о современных возможностях диагностики и лечения такого социально значимого заболевания, как эпилепсия.
Первый докладчик Конгресса, руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации Елена Дмитриевна Белоусова представила вниманию участников Конгресса доклад, посвященный синдрому Псевдо-Леннокса, критериям постановки этого диагноза и тактике ведения пациентов. По клиническим и энцефалографическим проявлениям патология напоминает синдром Леннокса-Гасто, за что и получила свое название. Однако ни в одном современном зарубежном руководстве по эпилептологии этот термин не употребляется. Докладчик придерживается мнения, что это не самостоятельный эпилептический синдром, а вариант эпилептической энцефалопатии с продолженной спайк-волновой активностью во сне.
Елена Дмитриевна в своем докладе сравнила диагностические критерии синд-рома Псевдо-Леннокса с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне: возраст дебюта обоих синдромов, типы приступов совпадают, и тот и другой дают со временем активацию течения эпилепсии с развитием частых, практически ежедневных приступов. В классических представлениях обеих патологий описаны пациенты, у которых с периодом активного развертывания приступа происходят изменения неврологического статуса, когнитивные и речевые нарушения. Также весьма схожи результаты МРТ, ЭЭГ-исследований этих синдромов. Единственное расхождение между обсуждаемыми синдромами отмечается в прогнозе: синдром Псевдо-Леннокса имеет благоприятный прогноз, при эпилептической энцефалопатии же только у четверти пациентов можно прог-нозировать нормальное речевое развитие. Но пока эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой актив-ностью во сне недостаточно изучена, считает Елена Дмитриевна, нецелесообразно разделять эту патологию на несколько отдельных, столь незначительно отличающихся друг от друга синдромов.
Если у ребенка отмечаются нарушения нервно-психического и речевого развития, то раннее и достаточно жесткое вмешательство может модифицировать неблагоприятный прогноз заболевания. При выраженных нарушениях речи докладчик рекомендует отказаться от лечения вальпроатами и включать в схему терапии бензодиазепины. Также приемлемой тактикой Елена Дмитриевна считает длительную гормональную терапию.
Еще один выдающийся специалист из России, Алихан Амруллахович Алиханов (заведующий отделением лучевой диагнос-тики ФГБУ «Российская детская клиническая больница»), рассказал участникам Конгресса о роли нейровизуализации в диагностике эпилепсии. Всю эпилептологическую визуализацию можно классифицировать на структурный анализ, функциональную визуализацию и гибридную визуализацию, когда на мат-рицу структурного изображения накладывается функциональное изображение. Совмещение первых двух методов – тот стандарт, к которому должны стремиться все специалисты по визуализации эпилепсии.
Львиная доля операций по поводу эпилепсии проводится на височной доле. Классические симптомы патологии гиппокампа - это не только изменения его размеров, но и повышение сигнала на традиционных рутинных Т2-взвешенных изображениях, причем это повышение может присутствовать в совершенно различной степени. Режим с редукцией, с подавлением сигнала свободной воды также достаточно эффективен при выявлении нарушений гиппокампа и может даже при использовании в аксиальных режимах указать на вовлеченный в патологический процесс гиппокамп.
Помимо традиционных сигнальных нарушений, существует большое количество математических методик, которые позволяют оценить объем гиппокампа, но докладчик убежден, что количест-венный анализ не идеален и всегда уступает качественному, если речь идет об эпилептогенных очагах, т.к. ряд допус-тимых изменений слишком вариабелен, поскольку в головном мозге отсутствуют четкие параметры.
На втором месте после гиппокампальной атрофии стоят дисплазии мозга самого различного вида, способные порождать мощный эпилептогенный механизм. В ряду диспластических нарушений стоит отметить дисгенезию мозолистого тела, которая сама по себе не является причиной эпилепсии, но обнаружение аномалии мозолистого тела должно стать поводом проинспектировать кору более глубоко в отношении вероятных присутствующих микродисплазий.
Некоторые виды опухолей рассматривают исключительно в эпилептогенном контексте. Они являются очень многоликим и непредсказуемым противником, могут совершенно по-разному проявлять себя при контрастном усилении и требуют особенной настороженности. Поэтому любая киста, имеющая признаки масс-эффекта, должна восприниматься как потенциальная угроза эпилептогенной опухоли.
Среди функциональных методик наиболее важной Алихан Амруллахович считает ПЭТ, которая используется в межприступном анализе. Она позволяет опираться на очень достоверный симптом эпилептогенной структурной компроментации, которая выглядит в виде очага гипометаболизма. Однофотонная эмиссионная томография дает возможность получить изображение во время приступа и определить очаг эпилептогенной активности. При сочетании изображений, полученных при помощи однофотонной эмиссионной томографии, со структурным изображением становится возможным вычесть из зоны приступного вовлечения зону межприступной активности и получить в итоге эпилептогенный очаг в чистом виде.
Профессор из Бельгии, Хавьер Де Тьеге (Universit libre de Bruxelles) выступил с докладом, посвященным магнитной энцефалографии и ее позиции в дохирургичес-кой диагностике эпилепсии. Этот метод совмещает в себе хорошее временное разрешение и хорошее пространственное разрешение. МЭГ, в отличие от ЭЭГ, может обнаружить только те электричес-кие диполи, порождаемые нервными клетками, которые имеют совершенно определенную ориентацию по отношению к поверхности головы – тангенциально ориентированные диполи. Поскольку ЭЭГ лучше детектирует радиальные источники, то совместное использование этих двух методов позволяет создать наиболее разумную гипотезу относительно локализации и активности эпилептогенной зоны. Докладчик приводит результаты нес-кольких исследований, из которых четко видны клинические преимущества метода МЭГ перед ЭЭГ. Методика, которая использует эти преимущества, опирается на совмещение МЭГ-данных и структурного изображения.
Профессор привел описание ведения пациента с изначальным отсутствием какой-либо гипотезы о локализации его эпилептогенной зоны (по результатам ЭЭГ и МРТ). При помощи МЭГ были зафиксированы интериктальные спайковые разряды, которые локализовались справа в височно-теменных сенсорах. Тангенциальная ориентация этих разрядов позволила объяснить, почему они не фиксировались ЭЭГ. При имплантации электрода в ту область коры, где был обнаружен источник разрядов, было получено подтверждение того, что источник интериктальной активности находится именно в этой области. Проведение резективной операции позволило полностью освободить этого пациента от судорог. Таким образом, в некоторых случаях МЭГ становится единственным методом, который дает возможность направить инвазивное исследование и тактику операции в правильное направление.
Докладчик глубоко убежден, что при осуществлении неинвазивной предхирургической диагностики эпилепсии без использования метода МЭГ гораздо меньше шансов благополучного исхода нейрохирургического лечения.
Уважение и оптимизм внушают достижения современных методов диагностики и лечения эпилепсии, которая в наши дни уже перестала быть приговором для пациентов. В нашей стране развитие эпилептологии как самостоятельного направления медицины началось сравнительно недавно, и тем более впечатляют результаты, которых удалось достичь уже сегодня в лечении этой патологии. Разумеется, казахстанские специалис- ты не собираются останавливаться на достигнутом, и проведение таких мероприятий, как данный Конгресс, – яркий пример их стремления к самосовершенствованию и приобретению новых знаний и навыков.
